Phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện ở thành phố Đà Nẵng

Cập nhập: 27/06/2013 03:28

 
II: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN

      Dưới những góc độ khác nhau, với những mục đích khác nhau sẽ có những nhận xét, đánh giá hoặc khái niệm khác nhau về BHYT. Nhìn từ góc độ pháp lý bắt buộc tham gia thì BHYT được chia thành BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong đó, BHYT bắt buộc là loại hình BHYT mà tất cả mọi người thuộc đối tượng phải đăng ký tham gia (có thể không phải đóng hoặc phải đóng một phần mức phí BHYT theo quy định), còn BHYT tự nguyện là loại hình BHYT mang tính chất khuyến khích tham gia và người tham gia phải đóng toàn bộ. 
Theo quy định của Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT tự nguyện được đề cập đến trên các khía cạnh chủ yếu sau:
 
     Thứ nhất: Về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được quy định tại các Điều 22, 23 và 24 Luật BHYT, gồm: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Các đối tượng này nói chung không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và có trách nhiệm tham gia BHYT theo lộ trình quy định tại Luật BHYT.
 
      Thứ hai: Về mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT tự nguyện theo quy định tại Điều 13 Luật BHYT và Điều 3 Nghị định 62/2009/NĐ-CP, cụ thể là: Không vượt quá 6% mức lương tối thiểu chung do Chính phủ quy định và đối tượng đóng 100% (hiện nay bằng 4,5%).
 
     Thứ ba: Về phương thức đóng BHYT tự nguyện theo quy định tại Điều 6 Nghị định 62/2009/NĐ-CP: Người tham gia BHYT tự nguyện đóng định kỳ 6 tháng hoặc 01 năm một lần vào quỹ BHYT.
 
     Thứ tư: Về phạm vi được hưởng (các chế độ) và mức hưởng BHYT tự nguyện theo quy định tại Điều 21, 22 Luật BHYT và Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, cụ thể như sau:
 
     Phạm vi được hưởng: KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
 
      Mức hưởng bằng 80% chi phí, phần còn lại người tham gia tự thanh toán với cơ sở KCB (nếu thực hiện đúng quy định tại Điều 26, 27, 28 Luật BHYT về đăng ký KCB, chuyển tuyến điều trị thủ tục KCB BHYT). Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao thì không quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Trường hợp người tham gia BHYT khi đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng, cụ thể là: 70% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; 50% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; 30% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

     Người tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở y tế ngoài công lập được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở KCB công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.
 
Phần I: Khái niệm phát triển BHYT tự nguyện
 
     Có nhiều quan niệm khác nhau về phát triển BHYT tự nguyện. Sở dĩ như vậy vì mỗi người nhìn nhận vấn đề phát triển BHYT tự nguyện dưới một góc độ khác nhau, có người chủ yếu đánh giá số người tham gia, người khác lại chủ yếu đề cập đến yếu tố tăng trưởng quỹ. Tựu trung lại, về cơ bản có 3 loại quan niệm về phát triển BHYT tự nguyện.
Dưới góc độ quản lý đối tượng tham gia, phát triển BHYT tự nguyện là quá trình mở rộng đối tượng tham gia, nâng cao tỷ lệ dân số tham gia, tức là chỉ đơn thuần phát triển về số lượng và tỷ lệ người tham gia.
Dưới góc độ quản lý quỹ, phát triển BHYT tự nguyện là quá trình bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT tự nguyện. 
Dưới góc độ khác, phát triển BHYT tự nguyện là sự kết hợp giữa gia tăng về đối tượng tham gia và nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện…
 
     Trên thực tế, người ta thường nghĩ theo quan niệm thứ nhất, tức là đồng nghĩa phát triển BHYT tự nguyện với việc gia tăng số người, gia tăng tỷ lệ người tham gia. Đi vào nghiên cứu sâu hơn, dưới nhiều góc độ khác nhau, kể cả những nội dung liên quan đến giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia, đến chất lượng phục vụ…thì dường như các quan niệm trên phần nào còn phiến diện. Bởi vậy, có thể phát biểu một cách toàn diện hơn về phát triển BHYT tự nguyện, đó là quá trình mở rộng đối tượng tham gia trên cơ sở phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT tự nguyện.
 
Phần II: Nội dung của phát triển BHYT tự nguyện
 
     Theo quan điểm triết học, nội dung là phạm trù chỉ toàn bộ những yếu tố, những mặt, những mối liên hệ và những quá trình tạo nên sự vật. Nội dung cũng không phải là bản thân sự vật, đó là trạng thái nội tại của sự vật, giữa các yếu tố, các quá trình ở bên trong sự vật có sự tác động lẫn nhau để tạo thành sự vật. Bởi vậy, nội dung của sự vật là một quá trình chứ không phải là một cái gì bất biến và nó mang tình quyết định đối với mỗi sự vật, hiện tượng. 
Phát triển BHYT tự nguyện cũng vậy, nội dung cũng có nhiều mặt, nhiều yếu tố, có những mối liên hệ và quá trình tạo nên nó, ảnh hưởng có tính quyết định đến việc phát triển hay không phát triển BHYT tự nguyện. Những nội dung đó là: 
     
      - Thứ nhất, mở rộng độ bao phủ của BHYT tự nguyện 
Mở rộng độ bao phủ BHYT tự nguyện trên cơ sở gia tăng số lượng người tham gia BHYT tự nguyện và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tự nguyện. Gia tăng số lượng người tham gia BHYT tự nguyện thể hiện ở số lượng người tham gia ngày càng tăng, năm sau nhiều hơn năm trước. Số lượng người tham gia phát triển có tính chất quyết định đối với bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT tự nguyện (nếu không được nhà nước bảo trợ). Đồng thời, cũng thể hiện được chính sách BHYT tự nguyện đã đi vào cuộc sống, đáp ứng được yêu cầu của nhân dân và được người dân đồng tình ủng hộ, nhiệt tình tham gia.

     Gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tự nguyện thể hiện ở tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện so với dân số và so với số người thuộc nhóm đối tượng này ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước. Về nguyên lý, tăng số người tham gia sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ người tham gia. 
 
        - Thứ hai, phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện
Như phân tích nêu trên, nội dung phát triển BHYT tự nguyện không chỉ đơn thuần liên quan đến số người, đến tỷ lệ người tham gia mà còn liên quan đến nhiều yếu tố khác. Đề cập đến phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế cũng không chỉ đơn thuần là sự gia tăng của hệ thống cơ sở KCB, giường bệnh và đội ngũ y, bác sỹ… mà còn bao gồm cả hệ thống Đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. Trong điều kiện kinh tế phát triển, mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, đặc biệt, có nhiều biến động về môi trường sinh thái, biến đổi khí hậu, dịch bệnh phức tạp thì việc phát triển hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh là điều hợp quy luật; tức là ngày càng có nhiều cơ sở KCB hơn với nhiều hình thức khác nhau. Gia tăng số lượng cơ sở KCB cũng đồng nghĩa với việc gia tăng về số lượng giường bệnh, giúp cho người tham gia có điều kiện được chăm sóc sức khỏe thuận lợi hơn, dễ dàng hơn. 

     Phát triển đội ngũ cán bộ y tế, tức là đội ngũ y, bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, cán bộ quản lý trong ngành y tế ngày càng nhiều, đáp ứng được yêu cầu KCB có xu hướng ngày càng tăng của người tham gia BHYT tự nguyện. Trong điều kiện ô nhiễm môi trường, dịch bệnh có chiều hướng phức tạp luôn đòi hỏi đội ngũ cán bộ y tế phải phát triển tương ứng không chỉ về số lượng mà cả chất lượng. Yếu tố này cũng có tác động rất lớn đối với sự phát triển BHYT tự nguyện, bởi vì, nếu không đủ cán bộ y tế, chất lượng KCB của đội ngũ y, bác sỹ thấp thì người tham gia sẽ không mặt mà hưởng ứng, họ sẽ tìm đến các kênh KCB khác để tham gia.
 
      Hệ thống Đại lý thu là chân rết trực tiếp thực hiện phát triển đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Việc mở rộng, phát triển hệ thống Đại lý thu BHYT tự nguyện tức là ngày càng có nhiều Đại lý thu, giúp cho người tham gia có điều kiện thuận lợi hơn, dễ dàng hơn trong việc tiếp cận để đăng ký tham gia. Trong điều kiện giao thông kém phát triển, nhất là ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì điều này có ý nghĩa rất lớn. Hệ thống Đại lý thu phát triển không chỉ giúp cho người tham gia có thêm kênh tiếp cận với BHYT, mà hơn thế, có thể giúp phá thế độc quyền trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo kiểu hành chính lâu nay (mỗi xã, phường thưởng chỉ có 01 Đại lý).
 
     -Thứ ba, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện
Đối với nội dung nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện, luôn đi kèm cả hai phương diện: khả năng tiếp cận dịch vụ và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện. Khả năng tiếp cận dịch vụ BHYT tự nguyện bao hàm nhiều nội dung, từ cơ chế chính sách, thủ tục, điều kiện đăng ký tham gia đến cấp, quản lý và sử dụng thẻ BHYT tự nguyện, khả năng đáp ứng nhu cầu KCB BHYT tự nguyện… Dịch vụ BHYT tự nguyện ngày càng phát triển nhưng người tham gia khó tiếp cận thì cũng không có ý nghĩa, không đem lại kết quả như mong muốn, nhất là các loại dịch vụ kỹ thuật cao, các loại thuốc đắt tiền trong điều trị ung thư, chống thải ghép... Điều đó cũng có nghĩa, nội dung này luôn song hành với việc nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT tự nguyện, thể hiện ở quyền lợi của người tham gia quy định đến đâu thì họ được hưởng chế độ đến đó một cách đầy đủ và kịp thời; mọi người đều được hưởng quyền lợi như nhau, không phân biệt giới tính, tôn giáo, già, trẻ…
Như vậy, việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia phải trên cơ sở phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng phục vụ cũng như chất lượng công tác KCB ở bất kỳ cơ sở KCB nào từ trung ương đến địa phương.
 
     -Thứ tư, cân đối thu - chi, phát triển vững chắc BHYT tự nguyện
Đảm bảo cân đối thu - chi, phát triển vững chắc BHYT tự nguyện cũng là một nội dung quan trọng của phát triển BHYT tự nguyện. Bởi lẽ, phát triển thì phải thực hiện được cân đối thu - chi, phải cân bằng được quỹ để tạo điều kiện cho phát triển bền vững trong tương lai. Không thể nói phát triển nếu mất cân đối triền miên, hết năm này đến năm khác mà không có giải pháp khắc phục. Nội dung này thể hiện thông qua các khía cạnh: đảm bảo nguồn thu, thu đúng đối tượng, thu đủ mức phí tham gia, đồng thời, không ngừng mở rộng nguồn thu, cân đối được quỹ. Trong đó, đảm bảo nguồn thu là một điều kiện cần, giúp cho phát triển vững chắc quỹ BHYT tự nguyện. 
Nội dung đảm bảo nguồn thu phải gắn liền với nội dung đảm bảo thực hiện đúng nguyên tắc chi thể hiện ở việc chi đúng đối tượng, đúng mức chi, đúng nguyên tắc quản lý tài chính; không lạm chi hoặc chi không có căn cứ pháp lý. Đảm bảo nguyên tắc chi là nhằm tránh hiện tượng “gió vào nhà trống” dẫn đến vỡ quỹ BHYT tự nguyện, thu không đủ chi, không có nguồn để chủ động phục vụ nhu cầu chi KCB và chăm sóc sức khỏe của người tham gia. 
Nội dung cân đối thu - chi, phát triển vững chắc BHYT tự nguyện đòi hỏi muốn phát triển vững chắc thì phải có nguồn tài chính đáp ứng được nhu cầu chi. Nói cách khác, nguồn thu phải tương ứng với yêu cầu chi, tăng chi phải trên cơ sở phát triển thu. Việc cân đối thu - chi là điều kiện tiền đề giúp cho bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT tự nguyện.
 
     Tóm lại, nói đến nội dung của phát triển BHYT tự nguyện là là nói đến việc gia tăng về số lượng người tham gia và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT tự nguyện, đồng thời, phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện; đảm bảo cân đối thu - chi và phát triển vững chắc BHYT tự nguyện. Nghiên cứu nội dung có thể thấy được xu hướng vận động của của phát triển BHYT tự nguyện thông qua những mối liên hệ, khả năng tương tác giữa các yếu tố cấu thành. Đồng thời, có cơ sở để xây dựng hệ thống các chỉ tiêu đánh giá cũng như xem xét các nhân tố ảnh hưởng đến phát triển BHYT tự nguyện. 
 
Phần III: Các chỉ tiêu đánh giá phát triển BHYT tự nguyện
 
     Với mỗi sự vật, hiện tượng người ta thường đưa ra các bộ chỉ tiêu đánh giá để biết nó phát triển hay vận động như thế nào, cao hay thấp, tích cực hay tiêu cực... Các bộ chỉ tiêu đó cũng thường được xây dựng trên cơ sở các yếu tố cấu thành nội dung của sự vật, hiện tượng; có thể là chỉ tiêu định lượng nhưng cũng có thể là định tính hoặc kết hợp cả hai. Đánh giá phát triển BHYT tự nguyện cũng không là ngoại lệ và thường căn cứ vào các nhóm chỉ tiêu cụ thể dưới đây: 
 
      - Nhóm chỉ tiêu đánh giá mức độ bao phủ BHYT tự nguyện.
     + Chỉ tiêu số lượng người tham gia BHYT tự nguyện hằng năm
      Muốn đánh giá mức độ bao phủ BHYT tự nguyện, trước hết, cần đánh giá về số lượng người tham gia BHYT tự nguyện - Đó là số lượng người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; thân nhân của người lao động mà họ có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể tham gia BHYT tự nguyện. Chỉ tiêu này cho thấy quy mô đối tượng tham gia hằng năm nhiều hay ít, tăng hay giảm so với năm trước. Người tham gia càng nhiều thì nguồn quỹ thu được càng lớn. Thông qua đó, có điều kiện đáp ứng nhu cầu chi trả, phục vụ chăm sóc sức khỏe và KCB cho người tham gia khi phát sinh. Đồng thời, nguồn kinh phí quản lý trích trên số thu cũng có cơ sở được bảo đảm thực hiện chi trả để phát triển hệ thống Đại lý thu, phục vụ công tác thanh tra, kiểm tra, khen thưởng, tuyên truyền... Nói như vậy cũng có nghĩa, việc mở rộng đối tượng tham gia là điều kiện cần, có tầm ảnh hưởng mang tính quyết định đến phát triển BHYT tự nguyện. Trong điều kiện hiện nay, quyền lợi của người tham gia được mở rộng nhiều về các dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc và vật tư y tế thì phát triển đối tượng càng có ý nghĩa hơn, vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT tự nguyện. 
 
      + Chỉ tiêu tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng dân số
      Đi đôi với chỉ tiêu đánh giá mức độ bao phủ BHYT tự nguyện là chỉ tiêu tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng dân số và tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng số đối tượng thuộc nhóm. Trong đó, chỉ tiêu tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng dân thể hiện tỷ lệ % về số người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng dân số, gọi là độ bao phủ BHYT tự nguyện so với dân số. Về nguyên tắc, tỷ lệ này tăng thì số người tham gia BHYT tự nguyện tăng. Tuy nhiên, không có nghĩa số người tham gia tăng so với năm trước là đồng nghĩa với tỷ lệ so với dân số tăng tương ứng. Ví dụ, dân số năm trước 100 ngàn người, năm nay tăng 2% tương ứng 102 ngàn người; năm trước tham gia BHYT tự nguyện 20 ngàn người đạt tỷ lệ 20% so với dân số, năm nay tăng thêm 300 người thỉ tỷ lệ so với dân số chỉ có 19,9%. Như vậy, về số lượng thì tăng nhưng tỷ trọng trên dân số lại giảm. 

      + Chỉ tiêu tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng số đối tượng thuộc nhóm
      Chỉ tiêu tỷ trọng người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng số đối tượng thuộc nhóm thể hiện tỷ lệ % về số người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng số đối tượng thuộc nhóm. Trong trường hợp số người thuộc nhóm đối tượng không giảm hoặc giảm không đáng kể, tỷ lệ này tăng sẽ dẫn đến số người tham gia BHYT tự nguyện tăng theo và ngược lại (không giống như chỉ tiêu về độ bao phủ trên dân số nói trên).

      + Chỉ tiêu tốc độ tăng trưởng hằng năm của các chỉ số trên
     Để đánh giá đầy đủ, toàn diện về độ bao phủ BHYT tự nguyện cần căn cứ thêm chỉ tiêu tốc độ tăng trưởng hằng năm của các chỉ số trên. Tốc độ hằng năm nói lên quy mô và tốc độ phát triển số người tham gia BHYT tự nguyện hằng năm. Về cơ bản, số người càng tăng thì tỷ lệ cũng tăng theo và ngược lại. Chỉ số tốc độ tăng trưởng cũng phản ánh chính sách BHYT tự nguyện trên thực tế đã đi vào cuộc sống và được người dân hưởng ứng như thế nào, nếu tăng thì chứng tỏ được mọi người quan tâm, đồng tình, còn nếu giảm thì cần xem lại không chỉ là chủ trương chính sách, mà tất cả các khâu trong quá trình tổ chức thực hiện, cách làm, phương pháp vận động, tuyên truyền…
 
      - Nhóm chỉ tiêu đánh giá sự phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện. 
      Trước hết, có thể nói mạng lưới là tập hợp các nhóm hoặc tổ chức, cá nhân cùng mục đích, chung lĩnh vực và cùng hoạt động hướng đến một mục tiêu nhất định. Như vậy, mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện là tập hợp các tổ chức, cá nhân cùng hoạt động trong lĩnh vực BHYT tự nguyện, cùng hướng đến mục tiêu phát triển BHYT tự nguyện. Nhóm chỉ tiêu này bao gồm các chỉ tiêu sau: 

     + Chỉ tiêu số Đại lý thu và số người tham gia làm Đại lý thu
    Chỉ tiêu này được đánh giá chủ yếu trên cơ sở các tiêu chí về số Đại lý thu, số người tham gia làm Đại lý thu BHYT tự nguyện; số lượng cơ sở KCB; số giường bệnh và số cán bộ y tế. 
Số Đại lý thu và số người tham gia làm Đại lý thu là một phần của bộ máy cung ứng dịch vụ, thể hiện quy mô cung ứng đầu vào BHYT tự nguyện. Xét trên tổng thể, nếu số lượng càng nhiều, quy mô càng lớn thì khả năng tiếp cận chính sách BHYT của nhóm đối tượng tự nguyện càng cao và ngược lại. Xét trên phạm vi một đơn vị hành chính, ngoài ý nghĩa vừa nêu, chỉ tiêu này còn phản ánh tính chất xã hội hóa đầu vào chính sách BHYT tự nguyện cao hay thấp, tính cạnh tranh hoàn hảo hay không hoàn hảo. Lâu nay, bộ máy Đại lý thu vẫn mang nặng tính hành chính vì mỗi xã, phường thường chỉ có một Đại lý thu BHYT tự nguyện. 

      + Chỉ tiêu số lượng cơ sở KCB, số giường bệnh và số cán bộ y tế
     Tương tự như chỉ tiêu về số Đại lý thu và số người tham gia làm Đại lý thu, các chỉ tiêu về số lượng cơ sở KCB, số giường bệnh và số cán bộ y tế cũng là một phần của bộ máy cung ứng dịch vụ, nhưng thể hiện quy mô cung ứng đầu ra BHYT tự nguyện. Xét trên tổng thể, nếu số lượng càng nhiều, quy mô càng lớn thì khả năng tiếp cận chính sách BHYT của nhóm đối tượng tự nguyện đối với đầu ra càng cao và ngược lại. Xét trên phạm vi một đơn vị hành chính, ngoài ý nghĩa vừa nêu, chỉ tiêu này còn phản ánh tính chất xã hội hóa đầu ra của chính sách BHYT tự nguyện cao hay thấp, tính cạnh tranh hoàn hảo hay không hoàn hảo. Giữa các chỉ tiêu này có mối quan hệ qua lại, tương hỗ lẫn nhau. Số lượng cơ sở KCB tăng thì đòi hỏi phải đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất và con người để hoạt động. Tuy nhiên, tốc độ tăng cơ sở KCB thường chậm hơn rất nhiều so với tốc độ tăng về gường bệnh và số lượng cán bộ y tế. Ngoài ra, đối với từng cơ sở KCB, trong quá trình phát triển thường tăng giường bệnh và số cán bộ y tế để đáp ứng nhu cầu KCB gia tăng. 
 
       - Nhóm chỉ tiêu đánh giá nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện
        Trong quá trình phát triển kinh tế - xã hội của loài người, gắn với "chất lượng" có rất nhiều ý nghĩa do nền văn hóa khác nhau, lĩnh vực so sánh khác nhau... Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa chất lượng là một khái niệm quá trừu tượng hoặc không thể thống nhất. Theo tổ chức Quốc tế về Tiêu chuẩn hóa ISO, trong dự thảo DIS 9000:2000, đã đưa ra khái niệm: “Chất lượng là khả năng của tập hợp các đặc tính của một sản phẩm, hệ thống hay qúa trình để đáp ứng các yêu cầu của khách hàng và các bên có liên quan". Qua khái niệm này có thể thấy chất lượng được đo bởi sự thỏa mãn nhu cầu. Nếu một sản phầm vì bất kỳ lý do nào đó không được nhu cầu chấp nhận thì được xem là kém chất lượng và đương nhiên sẽ bị đào thải - đây là đặc điểm quan trọng nhất và là cơ sở để các nhà chất lượng hoạch định chính sách, chiến lược phát triển. Do chất lượng được đo bởi sự thỏa mãn của nhu cầu, mà nhu cầu thì luôn biến động nên chất lượng cũng biến động theo thời gian, không gian và điều kiện cụ thể. Chất lượng không chỉ là thuộc tính của sản phẩm, hàng hóa vẫn thấy hằng ngày mà chất lượng có thể áp dụng cho một hệ thống, một quá trình nào đó. Ngoài ra, nói đến chất lượng chúng ta không thể bỏ qua các yếu tố về giá cả và dịch vụ sau khi bán, giao sản phẩm hàng hóa đúng lúc, đúng thời hạn…đó là những yếu tố mà khách hàng nào cũng quan tâm sau khi thấy sản phẩm họ mua thỏa mãn nhu cầu của họ. 
Chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện cũng không nằm ngoài nội dung khái niệm trên. Nếu mở rộng mạng lưới dịch vụ mà không nâng cao chất lượng dịch vụ thì chắc chắn sẽ không thể phát triển vững chắc. Hơn nữa, bản thân BHYT tự nguyện cũng là một loại hàng hóa trong nền kinh tế thị trường, đương nhiên phải tuân thủ quy luật của thị trường. Nói cách khác, chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện tăng thì mới có điều kiện gia tăng số lượng người tham gia, và ngược lại, chất lượng giảm hoặc không đáp ứng được nhu cầu, không tương xứng với mức phí thì người dân sẽ không tham gia. Có thể đánh giá chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện trên cơ sở các chỉ tiêu sau:

      + Chỉ tiêu tỷ lệ thẻ BHYT tự nguyện trên tổng số thẻ BHYT được cấp hằng năm
     Thực chất đây là chỉ tiêu về tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện trên tổng số người tham gia BHYT hằng năm. Chỉ tiêu này phản ánh tỷ trọng hay thị phần BHYT tự nguyện, ví dụ: trong tổng số 100.000 thẻ BHYT được cấp trong năm 2012 có 20.000 thẻ BHYT tự nguyện, ta nói, tỷ trọng thẻ BHYT tự nguyện hay thị phần thẻ BHYT tự nguyện năm 2012 là 20%. Tỷ lệ này tăng chứng tỏ nhu cầu tham gia BHYT tự nguyện của người dân tăng hoặc số lượng người tham gia BHYT thuộc nhóm bắt buộc giảm tương đối so với nhóm tự nguyện.

     + Chỉ tiêu thời gian bình quân để hoàn tất thủ tục được cấp thẻ BHYT tự nguyện
     Thời gian hoàn thành thủ tục cấp thẻ BHYT tự nguyện được tính kể từ khi người tham gia đến Đại lý thu đăng ký, nộp tiền tới khi nhận được thẻ BHYT. Chỉ tiêu này phản ánh năng suất, chất lượng, hiệu quả lao động của bộ máy cung ứng đầu vào BHYT tự nguyện nhanh hay chậm. Ví dụ: Trước khi thực hiện Luật BHYT, chưa phân cấp cho BHXH quận, huyện in, cấp thẻ BHYT nên quy trình, thủ tục trong công tác cấp mới thẻ BHYT mất nhiều thời gian. Người dân đăng ký mua BHYT tại Đại lý thu, Đại lý thu gửi danh sách cấp thẻ cho BHXH quận, huyện để cập nhật dữ liệu vào chương trình tại BHXH quận, huyện, sau đó, chuyển dữ liệu về BHXH thành phố để cập nhật vào chương trình, BHXH thành phố in thẻ BHYT và giao thẻ cho BHXH quận, huyện chuyển đến Đại lý thu để phát thẻ BHYT cho người tham gia... thường thì mất trên 20 ngày làm việc. Sau khi thực hiện Luật BHYT, quy trình này liên tục được sửa đổi, bổ sung, loại bỏ những thủ tục rườm rà, không cần thiết nhằm giảm thiểu về thủ tục hồ sơ, bảo đảm tính khoa học, khép kín về quy trình và rút ngắn thời gian giải quyết, cải tiến nâng cao chất lượng phục vụ đối tượng tham gia BHYT, cụ thể: cấp mới thẻ BHYT không quá 10 ngày; cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT không quá 7 ngày, nhiều trường hợp được cấp mới, cấp lại ngay...

      + Chỉ tiêu số lượng người có thẻ BHYT tự nguyện được KCB
      Chỉ tiêu này phản ánh tỷ lệ người có thẻ BHYT tự nguyện được KCB so với tổng số người tham gia BHYT tự nguyện, tình hình người tham gia BHYT tự nguyện bị bệnh tăng hay giảm, nhiều hay ít và cho thấy phần nào việc đáp ứng được nhu cầu KCB của các cơ sở KCB, bảo đảm cho người tham gia luôn được phục vụ trên nguyên tắc đóng - hưởng một cách đầy đủ và kịp thời. 

      + Chỉ tiêu mức hưởng bình quân trên 1 thẻ BHYT tự nguyện
     Chỉ tiêu này phục vụ nhiều cho các nhà quản lý, hoạch định chính sách và cân đối thu - chi quỹ BHYT tự nguyện, nó thể hiện mức chi hay mức hưởng bình quân đối với một thẻ BHYT tự nguyện được phát hành. Nếu mức chi này lớn hơn mức thu sẽ dẫn đến mất cân đối quỹ, không bảo đảm khả năng chi trả hằng năm và lâu dài sẽ khó tồn tại nếu không định hình lại chính sách, cơ cấu lại mức đóng…Xét về mặt xã hội, nhất là tính ưu việt của chế độ ta thì mức hưởng cao hơn mức đóng cho thấy Đảng và Nhà nước đã quan tâm rất lớn đến việc  chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, ngoài phần người dân đóng góp thì Nhà nước sẽ hỗ trợ thông qua chính sách BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng.
 
      - Nhóm chỉ tiêu đánh giá cân đối thu - chi, phát triển vững chắc BHYT tự nguyện
Về nguyên tắc, đã là hoạt động bảo hiểm thì phải cân đối được thu - chi, phát triển BHYT tự nguyện cũng không là ngoại lệ và đây là nguyên tắc quan trọng kể cả trước mắt cũng như lâu dài. Nhóm chỉ tiêu này được thể hiện cụ thể trên các mặt sau: 

     + Chỉ tiêu số thu BHYT tự nguyện hằng năm
      Chỉ tiêu này phản ánh quy mô quỹ BHYT tự nguyện thu được tăng hay giảm, nhiều hay ít so với năm trước. Trên cơ sở tổng quỹ và các chỉ tiêu dự báo chi KCB, chi quản lý…sẽ giúp các nhà quản lý, cơ quan quản lý chủ động trong việc hoạch định chính sách, đầu tư tăng trưởng quỹ, phục vụ công tác điều hành, quản lý quỹ tốt hơn.
 
       + Chỉ tiêu số chi BHYT tự nguyện hằng năm. 
      Chỉ tiêu này phản ánh quy mô quỹ chi ra tăng hay giảm, nhiều hay ít so với năm trước. Trên cơ sở tổng thu và chi quỹ hằng năm sẽ đánh giá kết quả thực hiện cân đối quỹ kết dư hay thâm hụt. Để từ đó, các nhà quản lý và hoạch định chính sách có định hướng điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế, tránh tình trạng kết dư nhiều nhưng người tham gia không được thụ hưởng hoặc thụ hưởng ít, hoặc thu không đủ chi nhưng không có cơ chế kiểm soát chi, điều chỉnh mức thu tương ứng...

      + Chỉ tiêu tần suất sử dụng thẻ BHYT tự nguyện
     Chỉ tiêu này phản ánh số lần sử dụng của 01 thẻ BHYT tự nguyện bình quân trong năm hoặc một kỳ hạn nào đó và là một trong những chỉ tiêu quan trọng đối với công tác dự báo cân đối quỹ. Bởi vì, ngoài việc thể hiện nhu cầu về KCB của người tham gia BHYT tự nguyện, tần suất sử dụng cao sẽ dẫn đến mức chi bình quân cao, nếu tình trạng này kéo dài sẽ dự báo tình trạng mất cân đối quỹ. Ngược lại, nếu tần suất sử dụng thẻ thấp, ổn định thì khó có nguy cơ mất cân đối quỹ, vì vậy, có thể điều chỉnh chính sách và quyền lợi được hưởng hoặc giảm mức đóng, tỷ lệ đóng cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. 
+ Chỉ tiêu tình hình cân đối thu - chi hằng năm
Đây là chỉ tiêu tổng hợp phản ánh chất lượng, hiệu quả của công tác quản lý quỹ BHYT tự nguyện hằng năm. Nếu thu lớn hơn chi thì có kết dư, nếu chi lớn hơn thu thì thâm hụt quỹ. Chỉ tiêu này qua các năm cho thấy chính sách BHYT tự nguyện đã đi đúng hướng về mặt tài chính hay chưa. Trên cơ sở đó giúp cho các nhà quản lý và hoạch định chính sách tìm hiểu nguyên nhân mất cân đối (nếu có) để điều chỉnh chi, điều chỉnh thu hay điều chỉnh cả hai mặt cho phù hợp với thực tế. Đồng thời, đối mới phương thức quản lý, tổ chức thực hiện, cải cách hành chính nhằm góp phần cân đối thu - chi quỹ. Trường hợp kết dư lớn, kéo dài sẽ điều chỉnh chế độ, chính sách để người tham gia có nhiều quyền lợi được hưởng hơn hoặc giảm bớt mức đóng, tỷ lệ đóng BHYT tự nguyện. 
Tóm lại, việc đánh giá phát triển BHYT tự nguyện dựa trên nhiều chỉ tiêu khác nhau, có chỉ tiêu định lượng và định tính, có chỉ tiêu phản ánh hình thức và nội dung. Hệ thống các chỉ tiêu này là sơ sở đánh giá, định hình quá trình phát triển BHYT tự nguyện diễn ra như thế nào, có cân đối không, có vững chắc không, đồng thời, cũng phản ánh được chất lượng phát triển BHYT tự nguyện trên cơ sở đáp ứng nhu cầu KCB của người tham gia. 
 
Phần IV: Các nhân tố ảnh hưởng đến phát triển BHYT tự nguyện
 
       Theo quan điểm triết học biện chứng, bất cứ sự vật, hiện tượng nào cũng đều trải qua quá trình sinh ra, tồn tại, phát triển rồi diệt vong. Sự vật, hiện tượng cũ mất đi thì được thay thế bằng sự vật, hiện tượng mới. Sự thay thế đó là tất yếu trong quá trình vận động và phát triển của mỗi sự vật, hiện tượng trong tự nhiên và cả trong xã hội. Trong quá trình vận động ấy, những nhân tố mới xuất hiện sẽ thay thế những nhân tố cũ một cách biện chứng (theo xu hướng phát triển). Sự vật cũ không còn nữa và bị thay thế bởi sự vật mới, trong đó, có những nhân tố tích cực được giữ lại, những nhân tố tiêu cực sẽ dần dần bị loại trừ. Cứ như vậy, tạo nên dòng chảy vô tận là sự phát triển không ngừng của xã hội theo thời gian. 
Tuy nhiên, khi đi sâu tìm hiểu thì hàng loạt những vấn đề được đặt ra: Tại sao lại có sự phát triển ấy hay động cơ, nguyên nhân phát triển xuất phát từ đâu ? Làm thế nào để phát triển nhanh hơn, vững chắc hơn ? Đâu là nguyên nhân chính, đâu là nguyên nhân phụ ? v.v và v.v…Trả lời những câu hỏi này, cũng có nghĩa chúng ta đi tìm hiểu về những nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển của mỗi sự vật, hiện tượng. Với phát triển BHYT tự nguyện cũng không nằm ngoài quy luật của sự phát triển, có lúc thăng, lúc trầm; có lúc cao, lúc thấp; có lúc thuận lợi nhưng cũng có khi khó khăn, phức tạp. Vậy nhân tố nào ảnh hưởng, mức độ ảnh hưởng của nó đến quá trình phát triển BHYT tự nguyện theo chiều hướng nào, ảnh hưởng đến đâu…Những vấn đề này sẽ dần dần được làm sáng tỏ qua các nội dung phân tích dưới đây. 
 
       - Thứ nhất, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước về phát triển BHYT tự nguyện
Trước hết, cần khẳng định lại BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước ta. Mục tiêu hướng đến của chính sách này là thực hiện BHYT toàn dân. Muốn vậy, không thể không phát triển BHYT tự nguyện - Đó là logic của vấn đề. 
 
      Có thể nói, chủ trương, chính sách của Đảng, phát luật của Nhà nước nói chung là một chuỗi những hoạt động mà Đảng, Nhà nước chọn làm hay không làm, thực hiện hay không thực hiện với những tính toán và mục đích rõ ràng, tác động đến người dân, đến kinh tế - xã hội của đất nước. Phần lớn các chủ trương, chính sách đều được thể hiện dưới dạng văn bản pháp luật (pháp luật là hình thức thể hiện của các chủ trương, chính sách). Đảng, Nhà nước chủ trương phát triển BHYT tự nguyện trên cơ sở thực hiện BHYT toàn dân được thể hiện ở rất nhiều văn bản. Chẳng hạn, Điều 39 Hiến pháp nước ta khẳng định: "Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ"; xuyên suốt các kỳ Đại hội Đảng mà mở đầu là Đại hội VI đến Đại hội XI đều nhất quán chủ trương thực hiện BHYT toàn dân, trong đó, Đại hội XI (2011) chủ trương: “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ các chính sách bảo hiểm y tế…; có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân”, mới đây, Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị một lần nữa nêu rõ: “…Có chính sách khuyến khích người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thường xuyên dài hạn, hạn chế tình trạng người bị ốm đau mới mua bảo hiểm y tế…”.

      Trên cơ sở chủ trương của Đảng, Nhà nước ta đã ban hành nhiều văn bản tổ chức thực hiện BHYT toàn dân nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng. Theo đó, trước khi thực hiện Luật BHYT (trước ngày 01/7/2009), đối tượng BHYT tự nguyện khá rộng, bao gồm cả học sinh, sinh viên; mức đóng trước đó là mức tiền cụ thể còn sau đó tính theo tỷ lệ % trên tiền lương tối thiểu chung do Chính phủ quy định...Như đã nêu, phát triển BHYT tự nguyện là quá trình mở rộng đối tượng tham gia trên cơ sở ngày càng phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT tự nguyện. Quá trình đó phát triển như thế nào, theo hướng nào phần lớn đều do chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước quy định. Nói cách khác, chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của  Nhà nước là nhân tố quyết định sự phát triển BHYT tự nguyện, thể hiện ở các mặt sau: 
Một, Nhà nước quy định mức phí tham gia phù hợp hoặc thấp hơn một cách tương đối so với mức chi để khuyến khích mọi người hưởng ứng, nhằm mục đích mở rộng độ bao phủ của BHYT tự nguyện, tăng số lượng người tham gia BHYT tự nguyện và gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT. Nếu Nhà nước quy định mức phí cao, vượt quá khả năng thu nhập thì người dân sẽ khó tham gia. Đấy là chưa kể việc quy định phân đoạn mức phí phải nộp như thế nào, một lần hay nhiều lần để tạo điều kiện tối đa cho người dân được tham gia.
 
      Hai, Nhà nước quy định mạng lưới cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện thông qua việc phát triển hệ thống Đại lý thu BHYT tự nguyện, đầu tư xây dựng hệ thống cơ sở KCB, gia tăng số lượng giường bệnh và đội ngũ cán bộ y tế, đồng thời, nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện. Trong một giai đoạn nào đó, việc quy định hệ thống Đại lý thu kiểu hành chính, duy nhất là cần thiết nhưng xu hướng lâu dài, phát triển kinh tế thị trường thì điều đó sẽ cản trở đối với phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vì  không có cạnh tranh, không có thêm các kênh phục vụ việc đăng ký tham gia của người dân. Nếu như nói mở rộng đối tượng là đầu vào thì KCB, giải quyết quyền lợi, chế độ chính sách cho người tham gia là đầu ra. Trong trường hợp Nhà nước ban hành các quy định không cân đối giữa đầu vào với đầu ra, nhất là đầu ra không đáp ứng được nhu cầu KCB, chắc chắn sẽ dẫn đến nhiều bất cập, gây tổn hại đến quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện.
 
       Ba, Nhà nước quy định mức chi, quy định các chế độ, chính sách liên quan nhằm đảm bảo nguồn thu, cân đối thu – chi, phát triển vững chắc  BHYT tự nguyện. Trường hợp mất cân đối, Nhà nước sẽ sử dụng quỹ dự phòng hoặc ngân sách để bù đắp cho quỹ. Chẳng hạn, mặc dù quỹ BHYT tự nguyện luôn mất cân đối nhưng để phát triển BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, tại khoản 5 Điều 3 Luật BHYT quy định: “Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ”. Hơn thế nữa, Luật BHYT cũng chỉ quy định trần mức thu tối đa (hiện nay là 567.000 đồng/người/năm) mà không quy định trần mức hưởng tối đa về quyền lợi (trong năm hoặc đợt điều trị), dẫn đến nhiều người được quỹ BHYT thanh toán hằng trăm triệu trong mỗi đợt điều trị hoặc mỗi năm… 
Như vậy, có thể nói nhân tố chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước là vô cùng quan trọng. Tùy tình hình trong từng thời kỳ, từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội mà Nhà nước có những quy định cụ thể, nhằm điều chỉnh, tạo thuận lợi cho phát triển BHYT tự nguyện.
 
       - Thứ hai, tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện
       Nhân tố này cũng không thể thiếu đối với bất kỳ chính sách nào khi triển khai thực hiện. Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện thuộc hai ngành là BHXH và Y tế, có chức năng, nhiệm vụ cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện từ khai thác, lập danh sách, thu tiền, in ấn, cấp phát thẻ BHYT đến phục vụ KCB cho đối tượng khi phát sinh. Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện có vai trò vô cùng quan trọng, bởi lẽ, đó là nơi tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự nguyện; chính sách có phát triển hay không, có đảm bảo quyền lợi cho người tham gia hay không… đều phụ thuộc vào bộ máy tổ chức thực hiện. Nếu bộ máy tổ chức thực hiện tốt, quản lý hiệu quả, thường xuyên đổi mới phương thức hoạt động, đáp ứng được yêu cầu, đòi hỏi của thực tế thì chắc chắn chính sách BHYT tự nguyện sẽ phát triển và đi vào cuộc sống. Ngược lại, nếu bộ máy tổ chức thực hiện không tốt, quản lý kém hiệu quả, thụ động thì bộ máy đó sẽ là rào cản của sự phát triển BHYT tự nguyện. Tổ chức bộ máy cung ứng dịch vụ BHYT tự nguyện về cơ bản bao gồm hệ thống Đại lý thu, hệ thống cơ sở KCB.

      Đối với hệ thống đại lý thu BHYT tự nguyện: Theo quy định tại Điều 3 Quyết định số 509/QĐ-BHXH ngày 09/3/2006 của BHXH Việt Nam: “Đại lý thu BHYT tự nguyện là người thay mặt cơ quan BHXH thực hiện công tác vận động, tuyên truyền, giải thích về chế độ chính sách, những quy định, điều kiện triển khai BHYT tự nguyện đến đối tượng cần khai thác. Đồng thời, đại lý trực tiếp thu tiền đóng của BHYT của đối tượng, nộp cho cơ quan BHXH, sau đó chuyển thẻ BHYT đến tay đối tượng và có thể thực hiện các công việc khác trong phạm vị được cơ quan BHXH ủy quyền”. Như vậy, hệ thống Đại lý thu được xem là chân rết đầu vào của bộ máy cung ứng dịch vụ. Hệ thống Đại lý thu phát triển theo chiều rộng nghĩa là ngày càng có nhiều Đại lý thu hơn, tạo thế cạnh tranh giữa các Đại lý theo cơ chế thị trường và người tham gia cũng có nhiều điều kiện thuận lợi hơn trong việc tiếp cận với chính sách BHHT tự nguyện. Nếu phát triển theo chiều sâu thì số lượng đại lý có thể không tăng nhưng chất lượng phục vụ được nâng cao, chuyên sâu và chuyên nghiệp hơn. Vai trò của hệ thống Đại lý thu thể hiện ở việc, nếu không có nó thì không thể tổ chức tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự nguyện được (từ việc lập danh sách, thu tiền, hướng dẫn, cấp phát thẻ BHYT tự nguyện...). Bên cạnh đó, hệ thống Đại lý thu còn là cầu nối giữa cơ quan quản lý (cơ quan BHXH) với người tham gia, thường xuyên tuyên truyền chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT tự nguyện; tiếp xúc với người tham gia, tiếp thu những phản ánh, kiến nghị từ người tham gia để tổng hợp, báo cáo với cơ quan thẩm quyền. Sự phát triển hệ thống Đại lý là điều kiện cần thiết để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.  
 
      Đối với hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh: Phát triển hệ thống cơ sở KCB thường kéo theo phát triển số lượng giường bệnh, tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp số lượng cơ sở KCB bệnh không tăng nhưng số lượng giường bệnh vẫn tăng do các cơ sở KCB đầu tư mở rộng thêm hoặc bổ sung thêm giường bệnh. Bất luận trên phương diện nào, sự phát triển đó cũng sẽ tăng một phần của cung ứng dịch vụ đầu ra, tạo điều kiện phục vụ cho nhiều người có nhu cầu KCB BHYT tự nguyện hơn. Chẳng hạn, với tình trạng qúa tải do dịch bệnh, sự phát triển của các cơ sở KCB không đáp ứng được yêu cầu dẫn đến 2, 3 bệnh nhân phải nằm một giường (cá biệt có những cơ sở KCB 5, 7 bệnh nhân nằm một giường bệnh, thậm chí bệnh nhân phải nằm cả ngoài hành lang, trên lối đi…). Việc xây dựng thêm các cơ sở KCB hoặc bổ sung thêm giường bệnh ở các cơ sở KCB có sẵn sẽ giúp giải tỏa vấn đề quá tải. Hơn nữa, việc phát triển cơ sở KCB sẽ tạo thế cạnh tranh giữa các cơ sở KCB, bắt buộc các cơ sở KCB phải thường xuyên nâng cao chất lượng phục vụ mới hy vọng “giữ chân” bệnh nhân BHYT nói chung, bệnh nhân BHYT tự nguyện nói riêng. Điều đó cũng có nghĩa, việc phát triển hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh là nhân tố góp phần làm cho chính sách BHYT tự nguyện được thực thi mà nếu không có nó thì việc phát triển, mở rộng đối tượng tham gia và cả chính sách ấy sẽ trở thành vô nghĩa. 
Đối với đội ngũ cán bộ y tế: Cũng giống như phát triển hệ thống cơ sở KCB và số lượng giường bệnh, việc phát triển đội ngũ cán bộ y tế cũng là nhân tố gia tăng một phần của cung ứng dịch vụ đầu ra, tạo điều kiện cho người bệnh KCB BHYT tự nguyện được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Ví dụ, trong điều kiện cán bộ y tế nói chung, y bác sỹ nói riêng không đủ số lượng, không có chất lượng thì chắc chắn thời gian KCB cho người bệnh sẽ hạn chế, việc chẩn đoán, điều trị sẽ không bảo đảm. Điều đó dẫn đến hệ quả là chất lượng KCB thấp, không đáp ứng được nhu cầu của người bệnh, và đương nhiên, họ sẽ từ bỏ BHYT tự nguyện để tìm tới các kênh dịch vụ y tế khác phù hợp hơn.
Như vậy, bộ máy cung ứng dịch vụ luôn là điều kiện cần thiết để tổ chức thực hiện chính sách BHYT tự nguyện. Không có bộ máy sẽ không thể triển khai chính sách BHYT tự nguyện. Bộ máy ấy mạnh, hoạt động hiệu quả và phát triển thì BHYT tự nguyện phát triển và ngược lại. Từ cơ cấu tổ chức bộ máy ban đầu, sau một thời gian thực hiện cần đánh giá lại kết quả từng khâu, từng tổ chức, đối tượng cấu thành để kiện toàn, tinh giản, hoàn chỉnh thì mới thúc đẩy nhanh hơn, hiệu quả hơn BHYT tự nguyện.
 
      - Thứ ba, thông tin tuyên truyền về BHYT tự nguyện
      Với bất kỳ chính sách nào, thông tin tuyên truyền cũng luôn đóng vai trò định hướng, giúp cho người dân từ biết đến hiểu, từ hiểu đến thực hiện và tham gia phát triển thêm chính sách ấy. Phát triển BHYT tự nguyện cũng không là ngoại lệ. Bởi lẽ, một trong những nguyên nhân dẫn đến người dân không quan tâm, không muốn tham gia  BHYT tự nguyện là họ thiếu hiểu biết, chưa thấy lợi ích của việc tham gia hoặc thiếu tin tưởng vào hệ thống tổ chức thực hiện (cả hệ thống đầu vào liên quan đến phát hành thẻ lẫn hệ thống đầu ra là KCB BHYT tự nguyện). Do đó, vấn đề đặt ra là phải tuyên truyền để người dân hiểu rõ về chính sách, chế độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như những lợi ích của BHYT tự nguyện để họ biết, tin tưởng và nhiệt tình tham gia. Có thể tuyên truyền dưới nhiều hình thức khác nhau như tổ chức các lớp tập huấn, viết báo, đối thoại trực tiếp hoặc trên truyền hình, thông qua internet, phát hành tờ rơi, dán panô, áp phích… Thông tin tuyên truyền chính sách BHYT tự nguyện không chỉ đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức thực hiện (ngành BHXH và ngành Y tế), hơn thế nữa, đó còn là nhiệm vụ của các cấp, các ngành, các tổ chức đoàn thể từ Trung ương đến địa phương, kể cả các cấp ủy đảng nhằm phổ biến, quán triệt chủ trương, thống nhất trong tổ chức thực. 
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lưu Viết Tĩnh về BHYT tự nguyện theo hộ gia đình: “Qua phỏng vấn điều tra, kết quả có 84,6% người dân được biết về BHYT từ nguồn thông tin do các bộ chính quyền đoàn thể xã, tiếp đến là do cán bộ BHXH huyện 41,2%...các nguồn thông tin từ các phương tiên thông tin truyền thông đại chúng có tỷ lệ thấp: Đài phát thanh 0,4%, TV 36%...”; “…93,75% số chủ hộ trả lời đạt yêu cầu từ 4 nội dung về chính sách BHYT, tỷ lệ này cho thấy để tham gia BHYT, trước hết người dân phải hiểu về chính sách BHYT, sau đó mơi quyết định tham gia…điều đáng bàn ở đây là nguồn thông tin mà người dân nhận được chủ yếu là từ cán bộ chính quyền đoàn thể xã, vì vậy để triển khai thực hiện được BHYT tự nguyện trước hết đội ngũ cán bộ này “phải hiểu, phải thông” chính sách thì tuyên truyền vận động nhân dân mới đạt kết quả và ngược lại”. Tác giả kết luận: ”Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHYT còn nhiều hạn chế, dẫn đến sự thiếu hiểu biết của một bộ phận không nhỏ người dân. Một số người vẫn cho rằng, BHYT là kinh doanh và giống như loại hình bảo hiểm thương mại khác, dẫn tới hạn chế trong nhận thức…” (Tạp chí BHXH số 7/2006, trang 20).
Như vậy, thông tin truyên truyền không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc phổ biến chính sách mà còn góp phần định hướng chính sách đối với người tham gia. Nếu thông tin tuyên truyền tốt, người dân sẽ biết, hiểu, thấy được quyền lợi khi tham gia BHYT tự nguyện, từ đó họ tự giác tham gia. Ngược lại, nếu không làm tốt công tác này thì người dân sẽ không biết, không hiểu, không rõ khi tham gia mình được gì, mất gì, nên việc phát triển BHYT tự nguyện chắc chắn gặp nhiều khó khăn. 
 
       - Thứ tư, chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện
       Như đã phân tích ở phần trên, chất lượng được đo bởi sự thỏa mãn của nhu cầu, mà nhu cầu thì bao hàm nhiều thành tố, luôn biến động theo thời gian, không gian và điều kiện cụ thể. Chất lượng BHYT tự nguyện được đo bởi khả năng tiếp cận dịch vụ và bảo đảm quyền lợi của người tham gia. Cụ thể hơn, đó là vấn đề người tham gia dễ dàng, thuận lợi hay khó khăn; họ có được bảo đảm đầy đủ, kịp thời các quyền lợi theo quy định hay không kịp thời, không đầy đủ. BHYT tự nguyện là chính sách xã hội, nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và không vì mục tiêu lợi nhuận. Vì vậy, về mặt lý thuyết Nhà nước xây dựng cơ chế, chính sách, cách thức tổ chức thực hiện thông thoáng, dễ dàng bao nhiêu thì người tham gia BHYT tự nguyện sẽ thuận lợi, dễ dàng bấy nhiêu. Chẳng hạn, giai đoạn 2005-2007, BHYT tự nguyện thực hiện theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BTC-BYT ngày 24/8/2005 của Liên Bộ Tài chính - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện, việc tham gia BHYT tự nguyện của đối tượng hộ gia đình luôn có điều kiện là 100% thành viên hộ gia đình và 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã, phường đăng ký tham gia; nếu là hội viên hội, đoàn thể phải có ít nhất 30% hội viên tham gia; nếu là thân nhân người lao động phải có 100% thân nhân sống trong cùng địa bàn tham gia. Từ ngày thực hiện Luật BHYT thì không có bất kỳ điều kiện ràng buộc nào đối với các thành viên trong hộ gia đình khi đăng ký tham gia BHYT tự nguyện. Như vậy, người dân sẽ dễ dàng hơn trong việc tiếp cận với chính sách BHYT tự nguyện. 
Trong công tác tổ chức thực hiện, phát hành thẻ BHYT tự nguyện cũng thể hiện chất lượng dịch vụ ở góc độ người tham gia có được đăng ký dễ dàng không, thủ tục đơn giản hay phức tạp, cấp thẻ nhanh hay chậm…Trên thực tế, đối với các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm sức khỏe, công tác phát hành, thu phí khá đa dạng và đơn giản. Bởi vì, hệ thống Đại lý phát hành đa dạng, không cần phải làm các thủ tục bảo lãnh của chính quyền địa phương, quyền lợi được hưởng ngay sau thời điểm phát hành, và tùy địa bàn, có thể có hàng chục Đại lý trên một xã, phường. Trong khi đó, Đại lý thu BHYT tự nguyện lại ràng buộc bởi cơ chế hành chính khá “cứng”, chẳng hạn, người làm Đại lý phải có đầy đủ các điều kiện theo quy định tại Điều 4, Điều 5, Điều 6 Quyết định số 509/QĐ-BHXH ngày 09/3/2006 của BHXH Việt Nam về việc ban hành Quy chế tổ chức và quản lý hoạt động của Đại lý thu BHYT tự nguyện, như: ”…Có bằng tốt nghiệp từ trung học cơ sở trở lên; Có khả năng giao tiếp, hiểu về chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, nắm vững chế độ BHYT, có chứng chỉ đào tạo đại lý do cơ quan BHXH cấp…”. Ngoài ra, để được ký hợp đồng làm Đại lý thì phải có giấy bảo lãnh của UBND cấp xã và thường mỗi xã, phường chỉ có một Đại lý làm việc theo giờ hành chính. Bên cạnh đó, việc quy định thời hạn sử dụng thẻ BHYT tự nguyện có giá trị kể từ ngày 01 của tháng và sau ít nhất 30 ngày kể từ ngày nộp phí cho cơ quan BHXH đến nay cũng chưa thay đổi. Với cách thức tổ chức thực hiện như vậy, không thể nói đã tạo điều kiện thông thoáng, dễ tiếp cận BHYT tự nguyện cho người dân. Do đó, họ không thiết tha với BHYT tự nguyện, còn nhiều người chưa tham gia cũng là điều đương nhiên. 
Việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia phải trên cơ sở phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng phục vụ cũng như chất lượng công tác KCB ở các cơ sở KCB từ Trung ương đến địa phương. Nếu quyền lợi của người tham gia không bảo đảm hoặc bị xâm phạm thì chắc chắn sẽ ảnh hưởng rất lớn đến phát triển BHYT tự nguyện. Nhân tố này thể hiện trong nhiều khâu, từ việc tiếp nhận người bệnh, thủ tục thanh toán cho đến chất lượng KCB cũng như thái độ của đội ngũ y, bác sỹ trong điều trị bệnh. Có thể nói, quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện những năm vừa qua đã cơ bản được bảo đảm, tuy nhiên, trên thực tế vẫn còn nhiều vấn đề cần giải quyết. Chẳng hạn, thủ tục hành chính trong thanh toán, chi trả rườm rà, mất thời gian dễ làm nản lòng người tham gia. Cũng theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lưu Viết Tĩnh về BHYT tự nguyện theo hộ gia đình: “Khi chấm điểm về thái độ của người đã có thẻ đối với BHYT HGĐ (hộ gia đình) có 86,4% đồng tình (đạt yêu cầu), tỷ lệ này cho thấy sự chưa hài lòng của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT HGĐ với tỷ lệ khá cao 13,6%” (Tạp chí BHXH số 7/2006, trang 20); “…có 67% cho rằng, cần nâng cao chất lượng KCB BHYT và 63% đề nghị nâng cao tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế…” (Tạp chí BHXH số 7/2006, trang 22). Theo kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Văn Song và Lê Trung Thực: “Việc thủ tục hành chính phiền hà trong việc đi KCB cũng ảnh hưởng (42,33%) tới việc tham gia BHYT của nông dân, nên người dân tự mua thuốc về điều trị tại nhà.” (Tạp chí Khoa học và Phát triển tập 8, số 6 – Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội, trang 1044), “…chất lượng KCB chưa cao... dẫn đên sự không hài lòng khi sử dụng thẻ BHYT trong khám chữa bệnh.” và “Chế độ phục vụ của cơ sở KCB kém”  ảnh hưởng đến 70,33% số người điều tra (Tạp chí Khoa học và Phát triển tập 8, số 6 – Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội, trang 1043). Nhóm tác giả cũng đã kết luận: ”… chỉ có 44,34% nông dân hiểu biết về chính sách BHYT… nông dân không hiểu về chính sách BHYT chiếm 55,67%...”, “…bất cứ nông dân nào đến bệnh viện cũng có thể nhận ra, đó là tình trạng qúa tải, khó khăn đối với người bệnh, phiền hà, thiếu minh bạch trong qúa trình điều trị, chất lượng KCB chưa cao... dẫn đến sự không hài lòng khi sử dụng thẻ BHYT trong khám chữa bệnh.” (Tạp chí Khoa học và Phát triển tập 8, số 6 – Trường Đại học Nông nghiệp Hà Nội, trang 1042).
Quyền lợi bình đẳng giữa những người tham gia BHYT là đặc trưng cơ bản nhất để phân biệt BHYT với loại hình bảo hiểm thương mại. Có thể đánh giá chất lượng KCB công bằng trên cơ sở các tiêu chí sau: Một là, mọi người đều được tiếp cận các dịch vụ y tế và tiếp cận như nhau về chất lượng dịch vụ, bất luận họ giàu hay nghèo, ở thành phố hay nông thôn. Hai là, dịch vụ y tế phải được cung cấp dựa theo nhu cầu chứ không phải theo khả năng chi trả. Ba là, mọi người không phải từ bỏ các nhu cầu thiết yếu khác như ăn, học… để chi trả cho dịch vụ y tế (không bị nghèo hóa). Bốn là, mọi sự cắt giảm trong sử dụng dịch vụ phải trên cơ sở giảm cầu chứ không phải do gánh nặng về tài chính. 
Qua phân tích nhân tố chất lượng dịch vụ BHYT tự nguyện, có thể thấy đó chính là sản phẩm đáp ứng nhu cầu của người tham gia. Chất lượng dịch vụ BHYT tốt thể hiện ở việc người dân dễ dàng tiếp cận, được chăm sóc sức khỏe, KCB nhiệt tình, chu đáo, đầy đủ, kịp thời. Ngược lại, chất lượng không bảo đảm hoặc bị xâm phạm là chưa đáp ứng được nhu cầu. Hệ quả là người dân sẽ không nhiệt tình tham gia BHYT tự nguyện, thậm chí họ sẽ từ bỏ để tiếp cận với các kênh bảo hiểm khác, nhất là những người có thu nhập cao, người không có nhu cầu trước mắt về KCB.  
 
      - Thứ năm, nhận thức và thu nhập của người dân về BHYT tự nguyện
      Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do năng lực, trình độ của họ, mặt khác, do khối lượng, chất lượng thông tin chuyển tải đến họ. Nhận thức của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận được đầy đủ, thường xuyên và ngược lại. Nhận thức của người dân về BHYT tự nguyện còn thấp cùng với những tập quán, thói quen, dịch vụ đầu ra về KCB chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn đã dẫn đến việc người dân thường tự mua thuốc, tự điều trị chứ không KCB thông qua tham gia BHYT tự nguyện. 
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lưu Viết Tĩnh về BHYT tự nguyện theo hộ gia đình (HGĐ): ”…có 95,2% mua thẻ BHYT HGĐ lý do là để phòng khi ốm đau, có 9,6% là nhu cầu mua cho người già, mua theo phong trào…sử dụng thẻ BHYT HGĐ khi KCB là 88,5%, lý do không đi KCB là do tự mua thuốc về chữa 57%, cho rằng bệnh tự khỏi là 42,9%. Lý do không sử dụng thẻ là do thủ tục phiền hà 60%” (Tạp chí BHXH số 7/2006, trang 21). 
Theo thạc sỹ Đỗ Văn Quân, Viện xã hội học, Học viện chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh: “…có 43,2% người dân thường mua thuốc về tự uống hoặc sử dụng các loại thuốc cổ truyền…Nhiều người cho rằng sức khỏe tốt, không ốm đau nên không cần mua BHYT (46,5%); điều kiện kinh tế của gia đình không cho phép (33,1%). Trong số những người đang tham gia BHYT cũng có nhận thức chưa đúng về BHYT. Không ít người cho rằng, khi tham gia BHYT nhưng bản thân họ không bị ốm đau, do vậy họ không cần sử dụng dịch vụ BHYT. Điều này có nghĩa là tham gia BHYT không có lợi và không muốn tiếp tục tham gia…người dân nông thôn thường đưa ra những lý do về tinh thần thái độ phục vụ của bệnh viện còn chưa tốt; thuốc men chưa đảm bảo…để giải thích cho sự không tham gia mua BHYT của bản thân và gia đình” (Tạp chí BHXH số 08/2008, trang 38, 39).

      BHYT tự nguyện khác so với BHYT bắt buộc ngoài tính pháp lý ra, về cơ bản, còn khác biệt ở chỗ mức phí BHYT tự nguyện do người tham gia chịu trách nhiệm đóng 100%. Như vậy, thu nhập của họ là nhân tố quyết định điều kiện đủ để có tham gia hay không. Bởi vì, không có thu nhập, thu nhập không đáp ứng được thì không thể tham gia mặc dù họ có nhận thức đầy đủ, có muốn tham gia đến đâu đi chăng nữa. Theo thạc sỹ Lưu Thị Thu Thủy: “…nhu cầu tham gia BHYT tự nguyện lại không phụ thuộc vào sự ổn định của thu nhập, thậm chí những người có thu nhập giảm hàng tháng lại có nhu cầu tham gia BHYT tự nguyện cao hơn những người thu nhập ổn định. Bởi lẽ, đối với bất kỳ người lao động nào thì nhu cầu bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm hưu trí là xa vời hơn so với nhu cầu được khám chữa bệnh khi ốm đau…” (Tạp chí BHXH Kỳ 01 tháng 11/2009, trang 22).

      Ngoài ra, người có thu nhập cao lại thường không tham gia BHYT tự nguyện, nhất là trong điều kiện quá tải đầu ra hiện nay. Bởi vì, họ quan niệm có tiền thì lỡ ốm đau, bệnh tật sẽ KCB thông qua dịch vụ BHYT vừa nhanh, vừa bảo đảm chất lượng phục vụ, được chăm sóc tốt hơn. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Lưu Viết Tĩnh về BHYT tự nguyện theo hộ gia đình: ”…BHYT chỉ hấp dẫn với nhóm người có thu nhập trung bình khá…”, vì: “Một là: nhóm những hộ có thu nhập thấp và có thu nhập cao…tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ rất thấp. Hai là: có sự lựa chọn mua BHYT HGĐ…hay có mối liên hệ giữa nhu cầu mua và nhu cầu sử dụng của những người tham gia BHYT HGĐ” (Tạp chí BHXH số 7/2006, trang 21).
 
     Tóm lại, có thể nói phát triển BHYT tự nguyện là quá trình mở rộng đối tượng tham gia trên cơ sở ngày càng phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và bảo đảm cân đối thu - chi quỹ BHYT tự nguyện. Nội dung của phát triển BHYT tự nguyện được phản ánh và được đánh giá trên cơ sở các chỉ tiêu mở rộng độ bao phủ, phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng dịch vụ và đảm bảo cân đối thu - chi, phát triển bền vững BHYT tự nguyện. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát triển BHYT tự nguyện. Việc nghiên cứu các yếu tố này sẽ giúp chúng ta điều chỉnh chính sách, thay đổi phương pháp tiếp cận và tổ chức thực hiện nhằm tác động đến quy mô, tốc độ phát triển BHYT tự nguyện. (còn tiếp)
 
Nguyễn Hùng Anh
Các tin khác