Bạn đã hiểu gì về tham gia BHYT 5 năm liên tục ?

Ngày đăng: 12/08/2019
Tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì?

1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì ?

- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với lần trước, trường hợp gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.

- Như hình ảnh: Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ ngày 01/01/2015.

 

 

 

2. Tại sao nên tìm hiểu về tham gia BHYT 5 năm liên tục ?

Theo quy định hiện hành, mức hưởng BHYT cao nhất là 100%, thấp nhất 80%. Như vậy, các nhóm đối tượng có mức hưởng dưới 100% sẽ phải chỉ trả một phần (còn gọi là cùng chi trả hay đồng chi trả): Đây là khoản tiền mà người bệnh có thẻ BHYT phải chi trả theo tỷ lệ % được hưởng, ví dụ: ông X thuộc nhóm đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì ông X phải chi trả 20% tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT; tuy nhiên, trong một số trường hợp ông X không phải thanh toán phần chi phí này, cụ thể:

- Điều kiện không phải thanh toán:

+ Tham gia BHYT 05 năm liên tục;

+ Số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 05 năm liên tục;

+ KCB đúng tuyến.

- Quyền lợi được hưởng:

+ Nếu số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS), thì: Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó, đồng thời, cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để ông X đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

+ Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS, thì: ông X mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận Giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

+ Nếu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm ông X tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

- Ví dụ:

(1) Ông X tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục từ ngày 31/12/2018, chi phí cùng chi trả từ ngày 01/01/2019 đến ngày 01/8/2019 tổng cộng 20.000.000 đồng.

Như vậy, khi ông X mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 11.060.000 đồng (20.000.000 đồng - 8.940.000 đồng) và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

Sau khi có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, khi đi KCB đúng tuyến, ông X xuất trình giấy này sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả.

(2) Trường hợp ông X tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục từ ngày 31/5/2019, chi phí cùng chi trả của ông X từ ngày 01/01/2019 đến 01/8/2019 tổng cộng 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2019 đến 31/5/2019 là 10.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2019 đến  01/8/2019 là 10.000.000 đồng.  

Như vậy, khi bà Y mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 1.060.000 đồng (10.000.000 đồng - 8.940.000 đồng) và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2019.

3. Thủ tục hưởng và văn bản quy định, hướng dẫn ?

- Hồ sơ thanh toán trực tiếp nộp cho cơ quan BHXH, gồm:

+ Thẻ BHYT, Giấy tờ tùy thân có ảnh, Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán (bản chụp kèm theo bản gốc để đối chiếu);

+ Hóa đơn, chứng từ liên quan (bản chính);

+ Giấy ủy quyền (nếu đề nghị thanh toán hộ).  

- Văn bản quy định, hướng dẫn: Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT 2014; Điểm đ, Khoản 1, Điều 14 và Khoản 3 Điều 27, Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018; Công văn 4996/BHXH-CSYT  ngày 29/11/2018, Công văn 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 của BHXH Việt Nam, Công văn 1008/BHXH-GĐBHYT ngày 28/6/2019 của BHXH thành phố Đà Nẵng,…/.

BBT

Tin liên quan

Lượt truy cập: 268,040 Hôm qua: 1,015 - Hôm nay: 17 Tuần trước: 6,903 - Tuần này: 17 Tháng trước: 25,725 - Tháng này: 25,551 Đang trực tuyến: 14