Có nên hình thành Trung tâm giám định BHYT quốc gia ?

Ngày đăng: 25/10/2019
Ngày 27/9/2019 vừa qua, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 3642/BHXH-CSYT Về việc trả lời ý kiến cử tri sau Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIV liên quan đến nội dung nêu trên theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 7458/VPCP-QHĐP ngày 21/8/2019 của Văn phòng Chính phủ.
Ngày 27/9/2019 vừa qua, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 3642/BHXH-CSYT Về việc trả lời ý kiến cử tri sau Kỳ họp thứ 7, Quốc hội khóa XIV liên quan đến nội dung nêu trên theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 7458/VPCP-QHĐP ngày 21/8/2019 của Văn phòng Chính phủ.

(BHXH thành phố thực hiện công tác giám định BHYT tại Bệnh viện Đà Nẵng)

Theo Công văn số 3642/BHXH-CSYT, BHXH Việt Nam cho rằng:

Thứ nhất,
công tác giám định BHYT giao cho cơ quan BHYT thực hiện được Luật hóa từ năm 2008, nội dung giám định gồm: (i) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT; (ii) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; (iii) Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.
Hiện nay, công tác giám định BHYT được BHXH Việt Nam tổ chức, thực hiện theo ba cấp từ Trung ương đến cấp huyện. Toàn ngành hiện có 2.379 cán bộ làm công tác giám định trực tiếp, có trình độ đào tạo thuộc về lĩnh vực y, dược, tài chính, công nghệ thông tin (trong đó khoảng 30% có trình đội đại học về y, dược). Công tác giám định BHYT được thực hiện chặt chẽ theo Quy trình giám định do Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành theo Luật định.

Thứ hai,
việc giám định BHYT thực hiện dựa trên đối chiếu, đánh giá thực tế chỉ định sử dụng tại hồ sơ tại hồ sơ bệnh án KCB của sở y tế với hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, KCB, dược và các văn bản liên quan khác; các quy trình chuyên môn kỹ thuật y tế, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị...

Thứ ba, quá trình giám định thanh toán độc lập khách quan với việc chỉ định và cung cấp dịch vụ y tế, thuốc, hóa chất, vậ tư y tế của các cơ sở KCB BHYT.

Thứ tư, hiệu quả của công tác giám định BHYT đã được khẳng định, góp phần quan trọng vào thành công trong thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, cụ thể: Tỷ lệ bao phủ tăng nhanh, hiện đạt hơn 89% dân sô tham gia BHYT; Đảm bảo công tác KCB trong điều kiện nguồn quỹ BHYT gần như thấp nhất trong khu vực và trên thế giới (tính trên đầu người tham gia BHYT); Khối lượng giám định hồ sơ KCB BHYT gia tăng,… năm 2018 số lượt KCB phải giám định, thanh toán là 176,1 triệu lượt, tăng gần gấp đôi so với năm 2009, tổng chi phí KCB BHYT khoảng 96 nghìn tỷ đồng, tăng 6,2 lần so với 2009.
Từ năm 2017, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tới tất cả cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Kết quả giám định, số liệu thanh quyết toán được công khai, thông báo trực tuyến, trực tiếp đến các cơ sở y tế, các biểu hiện bất thường trong sử dụng quỹ BHYT, tình hình chi KCB BHYT thường xuyên được BHXH các tỉnh báo cáo đến Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Sở y tế và các cơ sở y tế. BHXH Việt Nam đã cung cấp tài khoản để Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh khai thác dữ liệu trên Hệ thống…
Ngành BHXH đang tiếp tục cải cách phương thức, quy trình giám định trên cơ sở ứng dụng công nghệ thông tin để phù hợp với hoạt động nghiệp vụ trong công cuộc cách mạng công nghệ 4.0 và đã được Chính phủ, Quốc hội ghi nhận và đánh giá cao (2 năm liên tục BHXH Việt Nam giữ vị trí đứng đầu về ứng dụng công nghệ thông tin trong nhóm các cơ quan thuộc Chính phủ).

Thứ năm, một số tồn tại, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT hiện nay, một số nội dung chưa thống nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế là lẽ đương nhiên, do một bên muốn tăng chi phí, chỉ định điều trị quá rộng rãi, không hợp lý dẫn đến lãng phí, nhằm tăng nguồn thu cho cơ sở KCB còn một bên muốn quản lý quỹ BHYT của người tham gia BHYT một cách hiệu quả, nhằm đảm bảo an toàn nguồn quỹ bảo vệ quyền lợi của người bệnh BHYT. Đồng thời, do vướng mắc về cơ chế chính sách chưa đầy đủ, thiếu đồng bộ, thiếu công cụ để thực hiện công tác giám định (phương thức thanh toán chưa phù hợp, thiếu quy trình chuyên môn kỹ thuật,thiếu phác đồ điều trị, hướng dẫn chẩn đoán điều trị...).

Thứ sáu, mô hình BHYT hiện nay tại Việt Nam phù hợp mô hình của nhiều nước tiên tiến trên thế giới (Đức, Thái Lan, Trung Quốc, Philippin,...) và phát huy được hiệu quả tích cực từ công tác thu, phát triển đối tượng đến công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; gắn trách nhiệm quản lý quỹ chi trả BHYT với công tác giám định, đảm bảo việc cân đối quỹ BHYT trong bối cảnh chi phí KCB gia tăng nhanh không tương xứng với tốc độ gia tăng số thu BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT. Đồng thời, gắn trách nhiệm chính trị của ngành BHXH được Đảng và Nhà nước giao để đảm bảo chính sách an sinh xã hội.

Ngoài ra, việc giữ nguyên Hệ thống BHXH còn sử dụng được nhân lực, nguồn lực sẵn có, không tăng đầu mối tổ chức bộ máy, tránh sự trùng lắp, chồng chéo chức năng nhiệm vụ lĩnh vực quản lý theo Nghị quyết số 18-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng Khóa XII về “Một số vấn đề tiếp tục đổi mới, sắp xếp tổ chức bộ máy của hệ thống chính trị tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu quả”.

Việc thành lập Trung tâm giám định độc lập tách khỏi BHXH Việt Nam trong điều kiện hiện nay cần có nghiên cứu đánh giá cẩn trọng, ưu điểm, nhược điểm, tác động tới sự phát triển bền vững của chính sách BHYT để đưa ra phương án tối ưu nhất… Theo ý kiến của BHXH Việt Nam là tiếp tục đề nghị giữ mô hình giám định BHYT như hiện nay và cũng là mô hình đã khẳng định, phát huy được vai trò, hiệu quả trong việc bảo vệ quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT, góp phần sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT, phát triển ổn định bền vững chính sách BHYT ở Việt Nam.

Chi tiết Văn bản, Bạn đọc có thể xem tại đây/.
BBT

Tin liên quan

Lượt truy cập: 589,148 Hôm qua: 993 - Hôm nay: 1,959 Tuần trước: 8,977 - Tuần này: 8,930 Tháng trước: 66,252 - Tháng này: 27,330 Đang trực tuyến: 6